CÓMO ATENDER SUS NECESIDADES

LA ALIMENTACIÓN
La alimentación
La dieta idealPeculiaridades de la dietaNutrición artificialSuplementos nutricionalesNutrición por sonda nasogástrica y gastrostomía

La población geriátrica es un conjunto tan heterogéneo de individuos que resulta imposible hacer unas recomendaciones dietéticas en general. Por ello, lo aconsejable es agrupar, por un lado, las recomendaciones para una "dieta ideal" y, por otro, las peculiaridades para la "persona mayor dependiente" y "la nutrición entera".

Un primer punto importante es conocer si la persona mayor a la que estoy atendiendo se encuentra desnutrida o no. Esto se puede conocer mediante la medición del índice de masa corporal, que es igual a la división del peso en kilogramos entre la talla en centímetros elevado al cuadrado (IMC= peso (Kg)/talla2 (m)). Valores entre 18,5 y 25 son normales, inferiores a 18,5 indican desnutrición y superiores a 25 anuncian sobrepeso. Si por inmovilidad no es posible medir a la persona, se puede calcular la talla a través de la medición de la distancia del talón a la rodilla y por la edad mediante la siguiente fórmula:

- Varones = 64,19-(0,04 x años) + (2,02-altura de la rodilla en cm)

- Mujeres = 84,88-(0,24 x años) + (1,83 x altura de la rodilla en cm)

La dieta ideal

La Fundación Española de Nutrición habla de "dieta ideal" cuando en la dieta media consumida en un período de 15 días el 10-15% de su energía deriva de las proteínas, un 30-40% de las grasas y un 50-60% de los hidratos de carbono. Esta definición no hace distinción entre jóvenes y viejos. De hecho, no existe ninguna evidencia de que un anciano sano, con buen grado de actividad física, deba alterar su dieta con respecto a aquella que seguía cuando era más joven. Nuestro país se encuentra entre los que siguen la llamada dieta mediterránea, cuyas características principales son:

- Elevado consumo de frutas y vegetales, con los que se aportan grandes cantidades de vitamina C, betacarotenos y fibra.

- Elevado consumo de aceites vegetales, sobre todo de aceite de oliva, lo que conlleva una ingesta elevada de ácidos grasos monoinsaturados que de alguna manera combaten la enfermedad cardiovascular.

- Elevado consumo de pescados que aportan proteínas de excelente calidad y ácidos grasos poliinsaturados, sobre todo del grupo Omega-3, que son también beneficiosos en la prevención de la enfermedad cardiovascular.

- Alto consumo de leche y derivados que proporcionan proteínas y especialmente calcio.

- Bajo consumo de grasas sólidas, del tipo de la mantequilla y la margarina, ricas en ácidos grasos saturados.

La alimentación Estas características de la dieta mediterránea hacen que sea especialmente recomendable por su elevado aporte de vitaminas y minerales y por su equilibrio en la proporción de las distintas grasas. Por desgracia, en los últimos años la dieta seguida por nuestra población está cambiando. La ingesta de frutas y legumbres está disminuyendo y aumenta el consumo de ácidos grasos saturados, aunque estos cambios parecen afectar menos a nuestros mayores. Por todo ello, la principal recomendación que debemos hacer a nuestros ancianos es que sigan una dieta rica y variada. No obstante, existen ciertas peculiaridades que conviene tener en cuenta:

- La tendencia a realizar menos actividad física hace que debamos vigilar la ingesta energética para evitar la aparición de obesidad y, del mismo modo, recomendar el mantenimiento o recuperación de un cierto grado de ejercicio.

- Con la edad disminuye la percepción de la sensación de sed. Por ello, las personas mayores se encuentran predispuestas a la deshidratación, por lo que es importante insistir en una ingesta líquida abundante de aproximadamente 1,5 a 2 litros al día, en forma de agua, zumos e infusiones. Un estado de hidratación adecuado también ayuda a regular el tránsito intestinal, facilita la eliminación de secreciones bronquiales y disminuye la incidencia de infecciones urinarias.

- La ralentización del ritmo intestinal, frecuente en los ancianos, hay que combatirla con una ingesta de fibra adecuada, 40 gramos al día de forma aproximada. Por ello hay que insistir en un consumo elevado de alimentos ricos en este elemento, como son las legumbres, frutas y cereales. Además existen multitud de preparados comerciales que nos pueden ayudar cuando la ingesta de la fibra dietética no es suficiente para regular el ritmo intestinal.

- Hay ciertas deficiencias de vitaminas y minerales a las que las personas mayores, sobre todo las personas dependientes, pueden ser sensibles: hierro, calcio, zinc, vitaminas del grupo B, vitamina D y ácido fólico. Por ello es bueno la toma regular de fruta, legumbres y verduras junto con carne o pescado, alimentos ricos en dichos oligoelementos y vitaminas.

- Una adecuada exposición al sol es imprescindible para el funcionamiento de la vitamina D y del calcio, por lo que, habida cuenta de que vivimos en un país soleado, hay que insistir a las personas mayores en que dejen que el sol contacte con su piel. Hay que llamar la atención de la elevada prevalencia de hipovitaminosis D en ancianos incapacitados por no salir de casa o de la residencia y no estar en contacto con el sol.

- La ingesta moderada de vino es otra característica de la dieta mediterránea y parece demostrado que una ingesta de alcohol de 15-30 gramos al día (equivalente a 1-2 vasitos de vino al día) no es perjudicial.

Por último, es muy importante recordar que cualquier cambio en la dieta de la persona mayor debe hacerse tras valorar sus hábitos y gustos dietéticos y sin olvidar aspectos como la dentición, economía, entorno familiar, etc. La comida es sin duda un hábito social y de costumbres. Por eso, la alimentación de una persona mayor no se debe cambiar de un día para otro. Los cambios tienen que ser graduales y con su consentimiento. La comida es un acto social, por lo que comer en solitario lleva consigo alteraciones nutricionales importantes, como una menor ingesta, una dieta descuidada con comidas de fácil preparación y no siempre equilibradas. Por todo ello, es muy importante utilizar la comida para poder conocer y entablar una mejor relación con la persona mayor.

Peculiaridades de la dieta en la persona mayor dependiente

Las peculiaridades generales que deben tenerse en cuenta son las siguientes:

- Las variables que están conectadas de manera directa con el consumo energético son el ejercicio físico y mental de la persona. De este modo, en una persona dependiente hay que tener muy en cuenta que la menor actividad física debe de ir acompañada de una menor ingesta, por lo que se debe vigilar siempre tanto la obesidad como la desnutrición. La obesidad es sin duda uno de los principales factores negativos en la vida de una persona dependiente, puesto que provoca un círculo vicioso claro: dependencia física igual a menor actividad física, menor actividad física igual a mayor sobrepeso, a más sobrepeso mayor dependencia física... así hasta llegar a ser el detonante de una dependencia más grave que obligue al ingreso en una residencia por no poder atenderle ya en el domicilio.

- La inmovilidad de mayor o menor grado también lleva consigo un mayor o menor estreñimiento, por lo que es muy útil que la persona dependiente incremente su consumo de fibra y su hidratación.

- La dieta en un principio debe de ser similar a la "dieta ideal", a excepción del cambio en las cantidades enunciadas con anterioridad. Junto a esta salvedad, también conviene tener en cuenta dos peculiaridades de la alimentación, en ambos casos en función la enfermedad causante de la dependencia:

Si la persona padece de hipertensión arterial, o de cardiopatía (insuficiencia cardiaca, infarto o angina de corazón o infartos cerebrales), es necesario disminuir la ingesta de sal en las comidas, así como la retirada de los alimentos ricos en colesterol (bollería, margarina, carnes rojas (cerdo y sus derivados, cordero, buey, pavo, pato), exceso de pan, exceso de huevos, pescado azul (atún, sardinas, salmón)). No obstante, lo importante es que la persona coma de todo, incluso de los alimentos prohibidos que hemos enunciado, pero que coma menor cantidad de éstos y mayor cantidad del resto de productos permitidos (legumbres, pollo, carne de caballo, de vaca, pescados, verduras).

Si la persona padece de diabetes mellitus debe seguir la dieta marcada por el médico para las personas diabéticas, a fin de evitar que los problemas de salud que conlleva un elevado nivel de azúcar en sangre (infarto de miocardio, infarto cerebral, etc).

- La disfagia es la dificultad para la deglución o la interrupción del bolo alimenticio en su paso hacia el esófago. Las principales causas son: alteración de la coordinación neuromuscular -la más frecuente- como secuela de un ictus (infarto cerebral); obstrucciones del esófago por tumores, etc.; inflamaciones esofágicas por hongos, etc.

- La disfagia neuromuscular se manifiesta sobre todo en la dificultad para tragar líquidos, mayor que para los sólidos, con tos al intentarlo o almacenamiento en la parte posterior de la boca.

La disfagia es la dificultad para la deglución, y puede asociarse a frecuentes atragantamientos con paso del alimento al pulmón. La persona mayor debe de estar siempre sentada o incorporada, no insistir si hay tos, las gelatinas y los purés espesos se toleran mejor, tomas frecuentes y en pequeñas cantidades
Algunos consejos útiles son:

Recordar que, en muchos casos, hay disfagia aunque no aparezca tos.

No insistir nunca si existe dificultad o tos.

Las gelatinas o purés espesos se toleran mejor.

Son preferibles las tomas frecuentes y en pequeñas cantidades.

El enfermo debe estar sentado o semisentado.

Es importante detectar precozmente una broncoaspiración (paso del alimento al pulmón), ya que en muchos casos sus manifestaciones pueden no ser evidentes (tos intensa y disnea, es decir, dificultad para respirar, para meter aire en los pulmones). Algunos síntomas son la fiebre o febrícula, o una respiración más rápida de lo habitual. En el anciano, el ritmo normal es de 20-25 inspiraciones por minuto. Dado que suele ser una respiración muy superficial, para medir su frecuencia es preciso poner la mano sobre el pecho del paciente y contar las veces que se mueve durante un minuto completo.

De igual modo, es muy importante saber cómo actuar ante un vómito alimenticio:

- Cuando sea posible, el paciente debe sentarse. Si está en la cama, se coloca en decúbito lateral (de lado) o se gira su cabeza hacia un lado.

- Colocar la palangana delante de la cara.

- Apoyar la mano en la frente del paciente y secar el sudor.

- Asear al paciente una vez haya terminado el vómito. Cambiar la ropa de la cama y del paciente si procede.

- Avudarle a enjuagarse la boca. Lavarse las manos.

Las consecuencias del vómito pueden ser inmediatas (por ejemplo, paso de gran cantidad de alimentos al pulmón produciendo asfixia y broncoaspiración) o tardías, como la deshidratación.

Episodios frecuentes de disfagia con resultado de broncoaspiración deben ser comentados con el médico para la valoración o no de nutrición enteral (sonda nasogástrica o gastrostomía).

Nutrición artificial

El déficit nutricional requiere de un tratamiento específico, pero, en ocasiones, los pacientes, especialmente las personas mayores dependientes, están incapacitados para ingerir, digerir o metabolizar los nutrientres recomendados. En estas circunstancias la nutrición artificial cobra protagonismo. La nutrición artificial son los suplementos comerciales farmacéuticos para añadir a una dieta normal en aquellas personas que pueden ingerir alimentos, y los preparados comerciales farmacéuticos que constituyen la dieta enteral para aquellas personas incapaces de ingerir alimento (disfagia, tumores, etc) y que se administran a través de sonda nasogástrica o gastrostomía.

Suplementos nutricionales

Son preparados farmacéuticos que se venden en las farmacias y que quizás algún día se vendan también en los centros comerciales. Son preparados como los "potitos" de los niños, con muy diferentes sabores (chocolate, fresa, vainilla) y texturas (más líquidos, más espesos), que tienen una cantidad energética aproximada de 250 Kilocalorías y que completan, no sustituyen, la dieta habitual. Son útiles para aquellas personas mayores con anorexia o que acaban de superar convalecencias de enfermedades graves que le han obligado a una larga hospitalización, como una cirugía, una prótesis de cadera, etc. En el hospital las comidas no son específicas para cada paciente y es muy frecuente que por el diferente tipo de comida, las prisas y el carácter poco familiar de un hospital, la persona mayor sufra desnutrición en su ingreso hospitalario. En estas situaciones es cuando estos suplementos son más útiles.

Nutrición por sonda nasogástrica y gastrostomía

Constituye la administración de toda una dieta artificial a través de algún dispositivo (sonda nasogástrica o gastrostomía) que lleva el alimento de forma directa al estómago. Está indicado para aquellas personas mayores incapaces de deglutir. Es el caso de las personas que han sufrido un infarto cerebral y que le ha afectado la zona de la deglución produciéndole disfagia e imposibilidad para la deglución. Otra tipología de pacientes es la de los que padecen demencia en estado severo y se niegan a comer o bien a los que la propia demencia les produce disfagia. Por último, otro grupo de pacientes es el constituido por los afectados por un cáncer de cabeza-cuello (cánceres de esófago, gástricos, de faringe, de cavun, cerebrales) que impiden el paso del alimento.

La sonda nasogástrica es la técnica más usada en España. Es de fácil colocación, eso sí, siempre por parte de personal sanitario. Consiste en la introducción de una sonda fina a través de la nariz, hasta el estómago, sujeta después a la nariz con esparadrapo para evitar que se salga. La sonda nasogástrica mantiene el mecanismo del vaciado gástrico, permite el paso del alimento durante un tiempo y deja a la persona en libertad entre comida y comida. Los cuidados que debe realizar la familia o el paciente son los siguientes:

- Tapar el extremo de la sonda con un tapón (el propio de la sonda) cuando se haya terminado de pasar la alimentación.

- Cambio del apósito de fijación de la nariz (esparadrapo de papel, no de tela, y no fijarlo en la frente o los pómulos, porque así se saldrá con facilidad, sino en la nariz) cada 24 horas o siempre que esté en mal estado para evitar que la sonda se salga y evitar así irritaciones o úlceras en la piel de esta parte del rostro.

- Limpieza de las fosas nasales y bordes del catéter diariamente, así como de la boca, con cepillo dental, o bien con gasas con oraldine o cualquier otro producto.

- Movilizar la sonda cada 24 horas para cambiar el punto de apoyo y así evitar que se formen úlceras o heridas en la piel de la nariz.

- Mantener la sonda limpia con la administración de 50 centímetros cúbicos de agua después de cada uso.

- Para dar el alimento, siempre en posición sentada y sin acostarse hasta después de una hora de haber acabado la nutrición para evitar de esta forma que pase el alimento del estómago al pulmón. Hay que conectar la sonda nasogástrica por su extremo a la bolsa colectora de nutrición enteral y graduar su paso según las indicaciones mostradas por el personal sanitario. Lo ideal es pasar alrededor de 500cc de alimentación en 1-2 horas y tres veces al día haciéndolas coincidir con las horas de desayuno, comida y cena. Después de cada alimentación, conviene pasar 100 cc de agua en cada toma.

- Para pasar los medicamentos, es recomendable triturarlos o diluirlos en agua. Se pasarán por la sonda nasogástrica utilizando una jeringa adecuada. Después se añadirán los 50 cc de agua para evitar que el medicamento se quede en las paredes de la sonda y la obstruya. No todos los medicamentos se pueden pulverizar, por lo que es conveniente que su médico le prescriba fármacos en forma de jarabe o que no pierdan sus propiedades cuando se trituren.

- Recuerde que cualquier duda sobre la nutrición enteral así como sobre los cuidados de la sonda urinaria debe resolvérsela su equipo médico y de enfermería de atención primaria.

La gastrostomía es una alternativa muy válida a la sonda nasogástrica y presenta una ventaja fundamental, que es la comodidad y el aspecto estético. La técnica de colocación más frecuente de la gastrostomía es la gastrostomía percutánea endoscópica, que se realiza con anestesia local y sedación ligera en una sala de endoscopias. El endoscopio (tubo fino con luz que se mete por la nariz hasta el estómago) marca el punto donde se debe puncionar el estómago con aguja fina. Será por ese lugar por donde saldrá el tubito para introducir la comida. La gastrostomía presenta como ventajas frente a la sonda nasogástrica un menor riesgo de arrancarse la sonda, un menor riesgo de aspiración pulmonar y un menor número de complicaciones con una nutrición más completa y rápida. Sus cuidados son los mismos que los expuestos con anterioridad, con las siguientes peculiaridades:

- Es conveniente tapar la gastrostomía con un apósito para evitar que se enganche con la ropa o de forma voluntaria en caso de los pacientes con demencia, que se lo arrancan sin conocer su uso.

- Los bordes de la gastrostomía deben estar siempre secos y bien hidratados.

- Las recomendaciones anteriores en cuanto a paso de alimentos, líquidos y fármacos son las mismas que en la sonda nasogástrica.

- La gastrostomía suele presentar menos arrancamientos o extracciones que las sondas nasogástricas. Si esto ocurriera, no se alarme, no es nada grave y es fácil de solucionar. Avise a su médico con el fin de que ponga los recursos necesarios para volver a colocarle una nueva gastrostomía. Si no se lleva a cabo una nueva gastrostomía, el orificio se cerrará en 24-48 horas. Mientras se soluciona el problema, ponga un apósito (gasas) grueso (muchas gasas) para que absorba el contenido gástrico que sale por el orificio.

Aunque la gastrostomía parezca un remedio más agresivo que la sonda nasogástrica, sin embargo es menos molesta, no es tan irritativa y tan incómoda como tener un cuerpo extraño (una sonda) por la nariz las 24 horas del día. Por ello, muchos pacientes, sobre todo los pacientes con demencia, se arrancan la sonda nasogástrica una y otra vez, lo que obliga a tenerlos sujetos. En estos casos es cuando más indicada está la gastrostomía. Esta técnica no es dolorosa y el paciente no siente que tenga nada extraño que le moleste. Si el paciente con demencia se arranca la gastrostomía, es única y exclusivamente porque se encuentra con ello y, como le resulta curioso, tira de ello. Esto se puede evitar, como hemos comentado antes, con la sujeción por medio de un apósito por debajo de la ropa.

La gastrostomía presenta ventajas sobre la sonda nasogástrica, es más cómoda para la propia persona mayor, presentando un mejor aspecto que el estar con una sonda a través de la nariz

 
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